Menu

Očkování nedonošených dětí

Použité zkratky:

AAP: Americká akademie pediatrie
aP: acelulární pertusová složka vakcín
D: difterický toxoid
DTaP: vakcína obsahující difterický toxoid, tetanický toxoid a acelulární petusové složky
ELBW: extrémně nízká porodní hmotnost (z anglického "extremely low birth weight"), definováno jako porodní hmotnost pod 1000 g
FT: termínoví (z anglického "full-term")
GMT: geometrické střední titry (z anglického "geometric mean titers")
GMC: geometrické střední koncentrace (z anglického "geometric mean concentrations")
GV: gestační věk
HBIG: hepatitis B imunní globulin
HBV: hepatitis B virus
HepB: hepatitis B vakcína
Hib: Heamophilus influenzae typ B
LBW: nízká porodní hmotnost (z anglického "low birth weight"), definováno jako porodní hmotnost pod 2500 g
MCC: meningokok C konjugovaná ("conjugated") vakcína
OPA: opsonofagocytická aktivita (z anglického "opsonophagocytic killing assay")
PCV: pneumokokové konjugované ("conjugated") vakcíny
PHiD-CV: 10-valentní pnuemokoková vakcína konjugovaná na hemofilová protein D (z anglického "pneumococcal nontypeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine")
PT: předčasně narození děti (z anglického "preterm"), definováno jako narození před 37 týdny gestace
RV: rotavirové vakcíny
RV1: monovalentní humanní rotavirová vakcína
RV5: pentavelentní reasrotantní rotavirová vakcína
RVGE: rotavirová gastroenteritida
T: tetanický toxoid
TIV: trivalentní inaktivovaná chřipková vakcína
VLBW: velmi nízká porodní hmotnost (z anglického "very low birth weight"), definováno jako porodní hmotnost pod 1500 g
VPD: vakcínami preventabilní nemoci (z anglického "vaccine-preventable disease")
wP: celobuněčná pertusová složka vakcín (z anglického "whole-cell pertussis")

Souhrn

Nedonošené děti (dále jen PT) by měli dostat všechny rutinně doporučované vakcíny ve stejném chronologickém věku jako donošení kojenci (dále jen FT). PT jsou významně ohroženy různými vakcínami-preventabilními infekcemi (dále jen VPD). Pro PT byla prokázána bezpečnost i imunogenita všech vakcín rutinně používaných v kojeneckém věku. Ačkoli byla prokázána snížená imunitní odpověď na některé vakcíny u VLBW a ELBW a u novorozenců narozených velmi předčasně (před 29 týdny gestačního věku, dále jen GV), u většiny PT navozují vakcíny dostatečnou imunitu. Závažnost VPD znemožňuje jakékoli oddalování zahájení vakcinace. Podobně dávky vakcín jsou stejné jako pro FT. I.m. vakcíny se aplikují PT stejně jako FT do anterolaterálního stehna. Výběr jehly závisí na svalové mase PT a může být potřeba použít kratší jehlu než standardně doporučovanou pro FT.

Děti narozené před 37 týdny gestace a děti s nízkou porodní hmotností jsou ohroženy morbiditou VPD a hospitalizací sdruženou s těmito infekcemi. Z důvodu zvýšeného rizika se očkování nesmí odkládat na pozdější chronologický věk než 2 měsíce. Zdravotně stabilizovaní PT a děti s nízkou porodní hmotností (dále jen LBW) by měly být řádně očkovány standardními dávkami vakcín proti diftérii, tetanu, pertusi, Hib, HBV, poliovirům, pneumokokům, rotavirům podle chronologického věku stejně jako děti donošené a od 6 měsíců proti chřipce. V České republice by tedy všechny PT děti měly být řádně očkovány dle chronologického věku následujícími vakcínami: DTPa-HepB-IPV/Hib (Infanrix Hexa), PCV (Prevenar13 nebo Synflorix), RV (Rotarix nebo RotaTeq) a od 6 měsíců TIV.
Řada studií prokázala, že imunitní odpovědi nejsou ve většině případů u PT kojenců významně odlišné od odpovědí FT kojenců a že i bezpečnost a tolerabilita jsou i PT a FT kojenců podobné. Všechny vakcíny rutinně doporučované pro kojence jsou bezpečné i pro PT a LBW kojence. Výskyt mírných nežádoucích účinků vakcín je podobný u FT a PT. Ačkoli imunogenita některých vakcín může být pro nejmenší PT snížena, dosažené koncentrace protilátek jsou většinou protektivní. Podle většiny studií jsou imunitní odpovědi na vakcinaci u PT a LBW kojenců nepřímo závislé na gestačním věku a porodní hmotnosti. Produkce protilátek může být též ovlivněna klinickým stavem, léčbou, složením vakcíny a imunizačním schématem. Přes vliv těchto faktorů bývá ve většině případů dosaženo protektivní imunitní odpovědi.
Očkovat PT kojence rutinními vakcínami stejně jako FT kojence podle chronologického věku bez ohledu na gestační věk či porodní hmotnost doporučují autority po celém světě. Toto doporučení je podloženo jednoznačnými imunologickými a bezpečnostními daty.

Zvýšené riziko vakcínami-preventabilních nemocí

Předčasně narozené děti mají zvýšené riziko získání a komplikací infekčních onemocnění, například invazivních pneumokokových (RR = 2,6) a hemofilových onemocnění, chřipky, pertuse a rotavirových gastroenteritid. Tato zvýšená vnímavost je způsobena více faktory. Předčasně narozené děti mají méně vyzrálý imunitní systém; v porovnání s FT novorozenci mají méně TLc, BLc, Th a nižší poměr CD2/CD8. K transplacentárnímu transferu IgG dochází v posledních 4 týdnech gravidity. Nedonošené děti jich tedy mají málo a IgG jim poskytují kratší nebo vůbec žádnou protekci. Na obrázku vlevo je zobrazen vliv gestačního věku na sérové koncentrace mateřských a fetálních IgG. Dalšími faktory, které se podílí na zvýšeném riziku infekcí, jsou následky mechanické plicní ventilace a neurologické komplikace negativně ovlivňující clearance respiračních sekretů a zvyšující rizika aspirace.

"Pod-očkovnnnost" (underimmunization)

Tyto vysoce vulnerabilní děti mají bohužel nižší pravděpodobnost včasné vakcinace z důvodů komplikací nedonošenosti a neoprávněných obav ošetřujících lékařů z nežádoucích účinků a nedostatečné imunitní odpovědi na vakcinaci. U nedonošených dětí bývá imunizace opožděna podle některých studií i v 30-70% o 6-40 týdnů. VLBW mají nižší pravděpodobnost být řádně imunizováni v 1, 2 a 3 letech ve srovnání s dětmi s vyšší porodní hmotností. Tento nedostatek včasné vakcinace popisovaný v jiných zemích obzvláště platí v České republice, kde chybí oficiální doporučení odborných autorit k časné vakcinaci a kdy bývá ošetřujícím lékařům často dáváno chybné doporučení k odložení vakcinace. K opoždění vakcinace v České republice dochází u významněji nedonošených dětí pravděpodobně až ve 100%.

Složky obsažené v hexavakcíně kromě HepB složky

(diftérie, tetanus, pertusse, Hib, polio)

Všichni zdravotně stabilní PT a LBW kojenci by měly bát řádně a včas očkováni standardními dávkami kombinovaných vakcín od 2 měsíců věku.
Několik studií provedených v posledním desetiletí potvrdilo předchozí nálezy přijatelné bezpečnosti, imunogenity a účinnosti různých kombinací těchto vakcín u PT kojenců (včetně ELBW) při zahájení vakcinace od 2 měsíců věku. Za nepřítomnosti větších zdravotních komplikací nedonošenosti je stupeň imunitní reakce na vakcíny u PT přímo úměrná gestačnímu věku a porodní hmotnosti. ELBW do 31 týdnů gestačního věku s komplikovaným postnatálním klinickým průběhem mají vyšší pravděpodobnost snížené, i když protektivní imunitní reakce po dokončení primární imunizační série. DTaP-HepB kombinace u PT dětí v Itálii prokázala imunitní reakci srovnatelnou s podáním jednotlivých antigenů se sníženou ale protektivní protilátkovou koncentrací u ELBW. K dispozici jsou i data imunogenity a reaktogenity pro hexavakcínu, která je rutinně používána v České republice a dalších zemích. Ve studii bylo srovnáváno 94 PT kojenců s gestačním věkem mezi 24 a 36 týdny (průměr ± SD: 31.05 ± 3.45 týdnů; porodní hmotnosti: 1420 ± 600 g) s kontrolní skupinou 92 FT kojenců. 3 dávky DTPa-HBV-IPV/Hib vakcíny byly podány v měsících 2, 4 a 6. Vakcína byla dostatečně imunogenní pro všechny antigeny a dobře tolerovaná v obou skupinách, i když většina GMT byla nižší PT skupině. Přesná data jsou uvedeny níže u jednotlivých složek.

Imunogenita tetanického (T) a difterického (D) toxoidu není ve většině případů ani pro PT velmi nízkého gestačního věku odlišná od FT kojenců a i v případech nižší imunitní odpovědi jsou koncentrace protilátek vyšší než koncentrace považované za protektivní. Ve studii s hexavakcínou měly všichni PT kojenci protektivní titry protilátek proti diftérii a tetanu.
Data týkající se wP složky vakcíny jsou sporná a pro podmínky České republiky nejsou důležitá. V případě aP je imunitní reakce závislá na gestačním věku. Ve studii provedené v Itálii byla porovnávána imunogenita DTaP-HepB vakcíny podané PT (n=34, průměrný gestační věk 32 týdnů) a FT (n=28) kojencům ve schématu 3, 5 a 11 měsíců. Vakcína navodila sérokonverzi po 2. dávce u všech dětí kromě 1 PT a 1 FT a po 3. dávce byla sérokonverze navozena u všech dětí. Nicméně u PT s gestačním věkem ≤31 týdnů byly koncentrace protilátek vůči všem antigenům (s výjimkou D) významně nižší než u PT >31 týdnů, jejichž imunitní odpověď byla podobná jako u FT kojenců. I po 3. dávce (booster) byly koncentrace u PT ≤31. týden nižší, ale jejich specifické IgG proti různým antigenům byly vyšší než koncentrace považované za protektivní. To svědčí pro navození dostatečné imunologické paměti 2 dávkami primárního imunizačního schématu a pro dostatečnou protekci PT ≤31 týdnů při očkování podle chronologického věku. V případě hexavakcíny na pertussové antigeny reagovalo >98.9% PT i FT kojenců a i GMT byly v obou skupinách podobné.

Podobné závěry je možné udělat pro OPV (pro Českou republiku irelevantní). 2 nebo 3 dávky OPV se zahájením očkování po propuštění z neonatální jednotky u PT ≤31 týdnů a u VLBW generují protektivní protilátkové hladiny proti všem 3 sérotypům i přes to, že jsou tyto hladiny nižší než u FT kojenců. IPV samostatně nebo kombinace IPV a OPV je méně úspěšná; jen 20-30% extrémně PT kojenců sérokonvertuje proti všem 3 sérotypům polioviru (13). Nejvýznamněji může být gestačním věkem ovlivněna odpověď na sérotyp 3 polioviru. Na druhou stranu ve studií s hexavakcínou všichni PT kojenci dosáhli po primovakcinaci (3 dávky hexavakcíny v měsících 2-4-6) protiktivních titrů protilátek proti všem 3 typům polioviru.

Imunitní odpověď na Hib složky vakcín u PT a LBW je variabilní. Kombinace DTaP-Hib v Anglii podávaná PT do 32 týdnů gestačního věku ve schématu 2, 3 a 4 měsíce (chronologického věku) měla významnou sníženou odpověď na Hib složku vakcíny a naznačila nutnost pečlivých posouzení budoucích kombinovaných vakcín u PT a LBW. I podle dalších studií jsou hladiny protilátek u PT nižší než u FT bez závislosti ne použitém konjugačním proteinu. Procento očkovaných, které dosáhlo krátkodobého (≥0.15 μg/ml) i dlouhodobého korelátu protekce (≥1.0 μg/ml) je nižší u PT než u FT. Naopak podle jiné studie i PT

Bezpečnost DTaP, Hib a IPV vakcín je u PT a LBW srovnatelná s FT bez zvýšeného rizika nežádoucích účinků .
Relativní nezralost imunitního systému PT a LBW může snížit některé formy reaktogenity vakcín a může být paradoxně protektivní vůči mírným nežádoucím účinkům vakcín.

Kardiorespirační epizody

Jediným možným problémem, který se u VLBW objevuje nebo akcentuje podáním první dávky kombinovaných vakcín, jsou kardiorespirační epizody ve smyslu apnoe a bradykardie. Obavy z těchto příhod jsou hlavní příčinou nežádoucího oddalování vakcinace. Vztah mezi aplikací DTP vakcín a výskytem nebo akcentuací apnoe a/nebo bradykardie byl intenzivně zkoumán, jednoznačné závěry ale zatím není možné udělat. Apnoe během 72 hodin (vrchol 12-24 hodin) po podání DTwP vakcíny ELBW pod 31. týden gestačního věku je popisována až ve 12% příjemců vakcín obsahujících wP složku podle některých studií; jiné studie tuto souvislost neprokazují . K apnoe nedochází po vakcínách obsahujících aP.
Studie jsou navzájem obtížně porovnatelné, některé měly nedostatečný počet subjektů, u jiných chyběla kontrolní skupina. Jedna recentní studie (z roku 2008) definitivně vyloučila možnost asociace DTaP vakcíny s kardiorespiračními problémy dokonce u ELBW, minimálně během prvních 2 dní po vakcinaci. Do studie bylo zařazeno 93 dětí s průměrným GV 26,9 týdne a průměrnou porodní hmotností 896 g. Těmto dětem byla aplikována DTaP vakcína v průměrném chronologickém věku 57.5 dne. V kontrolní neočkované skupině bylo 98 srovnatelných dětí. Mezi očkovanou a kontrolní skupinou nebyly žádné rozdíly ve výskytu prolongované apnoe (16,1 x 20,4%) a prolongované bradykardie (58,1 x 56,1%). Incidence těžkých příhod byla také podobná: apnea ≥30 s v 2.2% u očkovaných a 5.1% konmtrol, bradykardie ≤60/min u 54.8% očkovaných a 50.0% kontrol. Z těchto výsledků lze předpokládat, že bradykardie a apnoe je jen běžnou komplikací extrémní nezralosti a nesouvisí s aplikací DTP vakcín. Podle jiné studie jsou docházelo k post-vakcinačním apnoe na NJIP častěji u dětí, které měly podobné manifestace během 24 hodin před vakcinací, u nejmenších dětí a u dětí s nejtěžším onemocněním při narození. Ve studii s hexavakcínou měly některé extrémně nedonošené děti během 72 hodin po vakcinaci přechodné kardiorespirační epizody bez jakýchkoli klinických následků.
Ačkoli apnoe není dokumentována u ELBW s narozením před 31. týdnem gestace ani po samostatné aplikaci aP obsahujících vakcín ani v kombinaci s dalšími rutinními kojeneckými vakcínami, hospitalizované děti by měly bát pečlivě sledované během 72 hodin po vakcinaci. Bohužel nelze předpokládat, že by se podařilo v České republice očkovat ještě před propuštěním z neonatální jednotky. Pro naše podmínky je tedy toto doporučení irelevantní.

HepB vakcína

V České republice se děti HBsAg negativních matek očkují v rámci očkování vakcínou DTPa-HepB-IPV/Hib nejdříve v 6 týdnech věku, kdy již imunogenita není nedonošeností ovlivněna. Protektivní hladiny mají téměř všichni do 9-12 měsíců. Pokles hladin protilátek v dalších letech je stejný u donošených i nedonošených. Včasná vakcinace HBV poskytuje včasnou protekci vulnerabilním novorozencům, vyžadujícím častěji podání krevních produktů a podstupujícím častěji chirurgické procedury. Též se minimalizuje teoretické riziko horizontálního přenosu od členů domácnosti a dalších návštěv. PT kojenci pro primovakcinaci hexavakcínou dosáhli protektivní anti-HBs koncentrace v 93.4% (proti 95.2% u FT kojenců).

Specifické schéma musí být uplatněno při HBsAg-pozitivním a HBsAg neznámém stavu matky podobně jako u FT novorozenců. PT a LBW novorozenci HBsAg-pozitivních matek musí dostat HepB vakcínu a HBIG do 12 hodin po narození bez ohledu na gestační věk a porodní hmotnost. Tito novorozenci se dále doočkují řádným očkovacím schématem hexavakcíny, budou mít tedy celkem 5 dávek HepB vakcíny (1x monovlantní HepB, 4x hexa). Všem kojencům HBsAg-pozitivních matek by měly být vyšetřeny anti-HBs protilátky a HBsAg v 9-15 měsících po dokončení primovakcinace. Někteří odborníci doporučují sérologické vyšetření 1-3 měsíce po dokončení primární série. Pokud je výsledek vyšetření HBsAg i anti-HBs negativní, dává se druhá 3-dávková série HepB vakcíny ve 2-měsíčních intervalech a po ní se testování opakuje.
U novorozenců narozených matkám s HBsAg neznámým stavem se bez ohledu na gestační věk či porodní hmotnost aplikuje do 12 hodin po narození 1 dávka HepB vakcíny a současně se co nejdříve vyšetří HBsAg u matky. U novorozenců s porodní hmotností nad 2000 g je možné počkat na výsledek až 1 týden a v případě pozitivního nálezu aplikovat HBIG. U novorozenců s porodní hmotností pod 2000 g je možné na výsledek čekat jen 12 hodin po narození, pokud do této doby výsledek nebude dostupný, aplikuje se HBIG bez ohledu na výsledek HBsAg stavu matky.

U nedonošených dětí může být pozměněno schéma vakcinace proti hepatitidě B v zemích, kde se očkuje v bezprostředním novorozeneckém věku (USA). V tomto věku může být imunogenita vakcinace u nedonošených dětí nižší. Při zahájení vakcinace v 1 měsíci je sérokonverze dosaženo u všech bez závislosti na gestačním věku a porodní hmotnosti. Podle doporučení APP z let 1994 a 1998 se má 1. dávka HepB vakcíny u novorozenců pod 2000 g HBsAg-negativních matek odložit do dosažení 2000 g nebo 2 měsíců věku. Toto doporučení vzniklo na základě zjištění nižšího stupně sérokonverze a nižších dosažených anti-HBs protilátek u ELBW při očkování po dosažení hmotnosti 1000 g ve srovnání s očkováním při dosažení hmotnosti 2000 g. Sedm dalších studií publikovaných v letech 1997-1999 v USA, Evropě a na Blízkém Východě zjišťovalo vliv postnatálního věku na imunogenitu HepB vakcíny u PT a LBW dětí narozených HBsAg-negativním matkám. Podle tří studií z USA ani LBW ani extrémní gestační věk neovlivňovaly stupeň sérokonverze. Dvě z nich z nich prokázaly dostatečnou imunitní odpověď při posunutí vakcinace na 7.-30. den věku a závislost sérokonverze na konzistentním hmotnostním přibývání spíše než na porodní hmotnosti. Studie z Izraele, Itálie a Polska potvrdily sérokonverzi PT po vakcinaci do 30 dní věku bez ohledu na gestační věk a porodní hmotnost. Lze očekávat protekci zdravotně stabilních PT, VLBW a ELBW srovnatelnou s donošenými novorozenci. Za zdravotně stabilní se považují novorozenci, kteří nevyžadují významnou ventilační podporu nebo léčbu devastující infekce, metabolické nemoci nebo renální, kardiovaskulární nebo respirační nestability a kteří se klinicky zlepšují a prospívají. Podle těchto studií je nezralost per se spíše než specifický gestační věk nebo porodní hmotnost více prediktivní pro snížené sérové koncentrace anti-HBs protilátek ve srovnání s termínovými novorozenci. Nicméně protektivních koncentrací anti-HBs je dosaženo téměř u všech PT do 9-12 měsíců věku po aplikaci doporučených 3 dávek vakcíny. Stupeň poklesu protilátek 3 a 7 let po dokončení imunizační série je podobný pro PT a FT dětí s protektivními hladinami u obou skupin. Žádné ze studií provedených od roku 1997 neprokázaly nežádoucí účinky, které by bránily vakcinaci zdravotně stabilních PT dětí jakéhokoli gestačního věku a jakékoli porodní hmotnosti. Dostupnost vakcíny bez thimerosalu používaného jako konzervační látka odstranila teoretickou bariéru užívání HepB vakcíny u PT dětí, které podle jedné studie mají sníženou kapacitu metabolizovat rtuť-obsahující sloučeniny ve srovnání s FT dětmi. Vzhledem k malé svalové mase PT a LBW může být vhodné použití jehly 16 mm nebo kratší pro bezpečnou a účinnou aplikaci HepB vakcíny hluboko do svalu anterolaterálního stehna.

Pneumokokové konjugované vakcíny

Všichni PT a LBW kojenci mají zvýšené riziko invazivního pneumokokového onemocnění a měly by být řádně očkovány od 2 měsíců věku.
Prelicenčního klinického zkoušení PCV7 se účastnilo téměř 38 000 kojenců. Kojenci byli randomizováni 1:1 k aplikaci PCV7 nebo MenC vakcíny. Obě vakcíny byly aplikovány konkomitantně s dalšími rutinními kojeneckými vakcínami v měsících 2, 4, 6 a 12-15. Celkem bylo PCV7 očkováno 1756 LBW (včetně 131 VLBW a 17 ELBW) a 4340 PT pod 38 týdnů (2971 týden 36-37, 1180 týden 32-36, 167 do 32 týdnů). Ve studii byla posuzována imunogenita, účinnost a bezpečnost. Po úvodní 3-dávkové sérii bylo u PT dosaženo imunitní odpovědi vůči všem 7 pneumokokovým polysacharidům srovnatelné s imunitní odpovědí FT dětí. U PT a LBW bylo prokázané zvýšené riziko IPO ve srovnání s FT a s novorozenci s normální porodní hmotností s relativním rizikem 1.6 (P .06), respektivě 2.6 (P .03). Žádné PT a LBW dítrě očkované PCV7 nezískalo IPO způsobené vakcinačním sérotypem ve srovnání s 9 případy u dětí do 38. týdne v kontrolní skupině. Většina lokálních i systémových reakcí byla obdobná u PT a FT dětí. PT a LBW příjemci PCV7 měli častěji horečku, zvracení, dráždivost a bolestivost nebo otok v místě vpichu ve srovnán s kontrolní MenC skupinou. Urtikariální reakce během 48 hodin po aplikaci PCV byla častější u FT i PT očkovaných PCV7 ve srovnání s kontrolami očkovanými MenC. PT měli při konkomitantní aplikaci PCV7 a DTwP a Hib častěji febrilní křeče ve sorvnání s FT kojenci; toto může být vysvětleno zvýšenou náchylností k febrilním křečím PT kojenců bez ohledu na vakcinaci.
I v dalších studiích byl prokázán vliv gestačního věku na imunogenitu PCV7. Při aplikaci PCV7 ve schématu 3,5 a 11-12 měsíců (2+1 schéma) byly GMT podobné u FT a PT GA≥32 týdnů pro všechny vakcinační pneumokokové sérotypy po primární sérii i po booster dávce bez statistického rozdílu mezi těmito skupinami. Při srovnání FT a PT s průměrným gestačním věkem 30 týdnů očkovaných ve schématu 2, 3, 4 měsíce a booster dávka ve 12 měsících byly GMT u PT kojenců významně nižší pro 6 vakcinačních sérotypů v měsících 2 a 5, 5 vakcinačních sérotypů ve 12 měsících věku a 3 sérotypy ve 13 měsících věku. Serologického korelátu protekce IgG 0.35 μg/ml dosáhlo významně nižší procento PT kojenců pro sérotypy 4, 6B a 9V v 5 měsících a pro sérotypy 4, 6B, 18C, 19F a 23F ve 12 měsících (54). Po booster dávce dosáhlo korelátu protekce IgG >0.35 μg/ml minimálně 93% dětí v obou skupinách.
I PHiD-CV vakcína je dobře tolerovaná a imunogenní u PT kojenců při 3-dávkové primární vakcinaci s rubustní ELISA i OPA paměťovou odpovědí po booster dávce. Současně byla prokázána absence interference s dalšími rutinně používanými vakcínami. Děti byly očkované ve schématu 2, 4 a 6 měsíců s booster dávkou v 16-18 měsících. Děti byly rozdělené do skupin na PT I (gestační věk ≥ 27 až < 31 týdnů; n = 50), PT II (≥ 31 až < 37 týdnů; n = 87) a FT (≥ 37 týdnů; n = 149). Hodnocena byla reaktogenita (tedy bezpečnost) a imunogenita PHiD-CV a konkomitantně podaných vakcín. Všechny 3 skupiny měly podobnou incidenci očekávaných nežádoucích účinků a nízkou frekvenci nežádoucích účinků 3. stupně. PT kojenci měli nižší incidenci lokálních nežádoucích reakcí (erytému a otoku). PHiD-CV vakcína byla imunogenní pro všech 10 pneumokokových sérotypů i pro protein D. Koncentrace protilátek měřené metodou ELISA dosahovaly hodnot minimálně 0.2 μg/ml u nejméně 92.7% kojenců po primární sérii a minimálně u 97.6% po booster dávce. U PT kojenců byl pro některé pneumokokové sérotypy trend k nižším GMC a OPA po primární sérii. Po booster dávce dosáhlo OPA titru minimálně 8 nejméně 91.9% kojenců z každé skupiny pro všechny vakcinační sérotypy. Po primární sérii a po booster dávce byly koncentrace protilátek a OPA titry u obou PT skupin srovnatelné. Tato studie jasně potvrdila stávající doporučení očkovat PT kojence podle chronologického věku.

Rotavirové vakcíny

Nedonošené děti mohou mít zvýšené riziko těžké rotavirové infekce. Ve studii REST byla vyhodnocena účinnost a bezpečnost RV5 i pro nedonošené děti. Účinnost proti RVGE jakékoli intenzity byla 73%, proti hospitalizaci a návštěvě pohotovosti pro RVGE byla 100%. Účinnost je tedy pro PT děti srovnatelná s účinností pro FT děti. Ve stejné studii byla prokázána i bezpečnost RV5 pro nedonošené děti. Frekvence závažných i nezávažných nežádoucích reakcí byla stejná u dětí očkovaných RV5 i placebem. Podobně pro RV1 frekvence závažných nežádoucích reakcí byla stejná u nedonošených dětí očkovaných vakcínou i placebem .

MCC

Dostupná data ukazují, že gestační věk neovlivňuje imunitní odpověď na MCC. Tyto vakcíny je možné PT kojencům aplikovat dle chronologického věku. V České republice nepatří k rutinním vakcínám používaným pro kojenecký věk. Incidence MenC infekcí u kojenců je v České republice velmi nízká a data o případném zvýšení rizika nedonošeností nejsou k dispozici.

Chřipka

PT a LBW mají zvýšené riziko excesivní morbidity způsobené infekcí virem chřipky. Incidence hospitalizace je dále zvýšena u kojenců s kardiopulmonálními, renálními a metabolickými komplikacemi nedonošenosti se smrtností dosahující 10%. Studie z roku 1992 porovnávala humorální a buněčné odpovědi na TIV u 45 PT s různými stádii chronické plicní nemoci (CLD) s 18 FT kojenci v 6 a 20 týdnech po imunizaci. Ačkoli buněčné odpovědi byly často snížené u PT kojenců s pokročilejšími formami CLD, téměř všichni PT kojenci bez ohledu na zdravotní stav a předchozí vakcinační stav byli schopni dosáhnout a udržet protektivní hladiny protilátek proti všem 3 kmenům chřipky obsaženým ve vakcíně. U PT kojenců nedošlo k žádným nežádoucím účinkům. V USA se v současné době doporučuje očkování všech dětí nad 6 měsíců věku i všech dospělých proti chřipce.

Doporučení z jiných zemí

Všechny autority v zahraničí doporučují očkovat nedonošené děti podle chronologického věku. Platí to např. v Německu, Francii, USA, Kanadě a Austrálii. Ve většině z těchto zemí a ve většině zemí západní Evropy se používá stejně jako v České republice hexavakcína. Naopak podle žádného oficiálního doporučení se předčasně narozené děti nemají očkovat později ani se kombinované vakcíny nemají rozdělovat do více aplikací méně-složkových vakcín. Podobná schémata sice existují, ale tato jsou vytvořena lékaři stojícími spíše na straně antivakcinačních aktivistů. Jejich schémata nejsou podložena medicínou založenou na důkazech a očkovaným dětem nepřinášejí žádné prospěch. Díky podobným "alternativním" schématům nemají děti včasnou protekci a dostávají zbytečné množství bolestivých injekcí. Podobná schémata navíc neprošla klinickými studiemi imunogenity a bezpečnosti. Je tedy nutné jednoznačně zavrhnout podobná neověřená a potenciálně škodlivá doporučení.

Závěr

Předčasně narozené děti mají z různých důvodů zvýšené riziko získání a komplikací vakcínami preventabilních infekcí. Všechny vakcíny rutinně používané v kojeneckém věku jsou pro ně prokazatelně účinné a bezpečné. I když u velmi předčasně narozených dětí je imunogenita některých složek vakcín nižší, ve většině případů jsou hladiny postvakcinačních protilátek protektivní. Ve všech rozvinutých zemích existují zcela jasná doporučení odborných autorit k očkování nedonošených dětí řádně a včas podle chronologického věku, případně v akcelerovaném schématu. I přesto v těchto zemích mnoho kojenců není včas naočkováno. V České republice doporučené zcela chybí a převážná většina významněji nedonošených kojenců není včas očkována a zůstává ve zbytečném riziku získání preventabilních infekcí. Z tohoto důvodu je třeba jasného doporučení ze strany autorit (Národní imunizační komise), odborných společností (pediatrická, neonatologická...) a významných odborníků k řádnému očkování nedonošených dětí.

Použitá literatura:
1. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-2):1–36
2. Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1997:596 – 603, 607– 608, 619 – 625, 981
3. American Academy of Pediatrics. Immunization of preterm and low birth weight infants. Pediatrics 2003;112:193–8.
4. Omeñaca F, et al. Immunization of Preterm Infants With 10-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics peds.2010-1184
5. Bonhoeffer J, Siegriest CA, Heath PT. Immunisation of premature infants. Arch Dis Child 2006;91:929–35.
6. Langkamp DL, Hoshaw-Woodard S, Boye ME, Lemeshow S. Delays in receipt of immunizations in low-birth-weight children: a nationally representative sample. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:167–172
7. Davis RL, Rubanowice D, Shinefield HR, et al. Immunization levels among premature and low-birth-weight infants and risk factors for delayed up-to-date immunization status. Centers for Disease Control and Prevention Vaccine Safety Datalink Group. JAMA. 1999;282:547–553
8. McKechnie L, Finlay F. Uptake and timing of immunisations in preterm and term infants. Prof Care Mother Child. 1999;9:19 –21
9. Moyes C. Immunisation of preterm babies. N Z Med J. 1999;112:263–264
10. Batra JA, Eriksen EM, Zangwill KM, Lee M, Marcy SM, Ward JI, et al. Evaluation of vaccine coverage for low birth weight infants during the first year of life in a large managed care population. Pediatrics 2009;123:951–8.
11. Magoon MW, Belardo IJ, Caldito G. Delays in immunizations of high-risk infants during the first two years of life: special care for the high risk infant should not mean special immunization schedules. J Perinatol 1995;15:222–8.
12. Langkamp DL, Hoshaw-Woodard S, Boye ME, Lemeshow S. Delays in receipt of immunization in low-birth weight children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:167–72.
13. D’Angio CT, Maniscalco WM, Pichichero ME. Immunologic response of extremely premature infants to tetanus, Haemophilus influenzae, and polio immunizations. Pediatrics. 1995;96:18 –22
14. Khalak R, Pichichero ME, D’Angio CT. Three-year follow-up of vaccine response in extremely preterm infants. Pediatrics. 1998;101:597– 603
15. Kristensen K, Gyhrs A, Lausen B, Barington T, Heilmann C. Antibody response to Haemophilus influenzae type b capsular polysaccharide conjugated to tetanus toxoid in preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 1996; 15:525–529
16. Adenyi-Jones SC, Faden H, Ferdon MB, Kwong MS, Ogra PL. Systemic and local immune responses to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in premature and term infants. J Pediatr. 1992;120:686 – 689
17. Linder N, Yaron M, Handsher R, et al. Early immunization with inactivated poliovirus vaccine in premature infants. J Pediatr. 1995;127:128 –130
18. Faldella G, Alessandroni R, Magini GM, et al. The preterm infant’s antibody response to a combined diphtheria, tetanus, acellular pertussis and hepatitis B vaccine. Vaccine. 1998;16:1646–1649
19. Pullan CR, Hull HD. Routine immunization of preterm infants. Arch Dis Child 1989;64:1438–41.
20. Conway SP, James JR, Balfour A, Smithells R. Immunization of preterm baby. J Infect 1993;27:143–50.
21. Esposito S, Faldella G, Giammanco A, Bosis S, Friscia O, Clerici M, et al. Long-term pertussis-specific immune responses to a combined diphtheria, tetanus, tricomponent acellular pertussis and hepatitis B vaccine in pre-term infants. Vaccine 2002;20:2928–32.
22. Thayyil-Sudhan S, Singh M, Broor S, Xess I, Paul VK, Deorari AK. Is zero dose oral polio vaccine effective in preterm babies? Ann Trop Paediatr 1998;18:321–4.
23. Omeñaca F et al. Response of Preterm Newborns to Immunization With a Hexavalent Diphtheria–Tetanus–Acellular Pertussis–Hepatitis B Virus–Inactivated Polio andHaemophilus influenzae Type b Vaccine: First Experiences and Solutions to a Serious and Sensitive Issue. Pediatrics 2005;116:1292–8. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/content/116/6/1292.full
24. Slack MH, Schapira D, Thwaites RJ, et al. Immune response of premature infants to meningococcal serogroup C and combined diphtheria-tetanus toxoids-acellular pertussis-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. J Infect Dis. 2001;184:1617–1620
25. Munoz A, Salvador A, Brodsky NL, Arbeter AM, Porat R. Antibody response of low birth weight infants to Haemophilus influenzae type b polyribosylribitol phosphate-outer membrane protein conjugate vaccine. Pediatrics 1995;96:216–9.
26. Groothuis JR, Levin MJ, Lehr MV, Weston JA, Hayward AR. Immune response to split-product influenza vaccine in preterm and full-term young children. Vaccine. 1992;10:221–225
27. Kirmani KI, Lofthus G, Pichichero ME, Voloshen T, D'Angio CT. Seven-year follow-up of vaccine response in extremely premature infants. Pediatrics 2002;109:498–504.
28. Schloesser RL, Fischer D, Otto W, Rettwitz-Volk W, Herden P, Zielen S. Safety and immunogenicity of an acellular pertussis vaccine in premature infants. Pediatrics. 1999;103(5). Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/5/e60
29. Slack MH, Schapira D. Severe apneas following immunization in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F67–F68.
30. Botham SJ, Isaacs D. Incidence of apnoea and bradycardia in preterm infants following triple antigen immunization. J Pediatr Child Health 1994;30:533–5.
31. Sen S, Cloete Y, Hassan K, Buss P. Adverse events following vaccination in premature infants. J Pediatr 1997;130:746–51.
32. Flatz-Jequer A, Posfay-Barbe K, Pfister RE, Siegrist CA. Recurrence of cardiorespiratory events following repeat DTaP-based combined immunization in very low birth weight premature infants. J Pediatr 2008;153:429–
33. Ramsay ME, Miller E, Ashworth LA, Coleman TJ, Rush M, Waight PA. Adverse events and antibody response to accelerated immunisation in term and preterm infants. Arch Dis Child. 1995;72:230 –232
34. Botham SJ, Isaacs D, Henderson-Smart DJ. Incidence of apnoea and bradycardia in preterm infants following DTPw and Hib immunization: a prospective study. J Paediatr Child Health. 1997;33:418 – 421
35. Sanchez PJ, Laptook AR, Fisher L, Sumner J, Risser RC, Perlman JM. Apnea after immunization of preterm infants. J Pediatr. 1997;130:746 –751
36. Paisley JW, Bruhn FW, Lauer BA, McIntosh K. Type A2 influenza viral infections in children. Am J Dis Child. 1978;132:34 –36
37. Topsis J, Kandall S, Weinstein J, Wilets I. Tolerance of initial diphtheria-tetanus-pertussis immunization in preterm infants. J Perinatol. 1996;16:98 –102
38. Klein NP, Massolo ML, Greene J, Dekker CL, Black S, Escobar GJ, et al. Risk factors for developing apnea after immunization in the neonatal intensive care unit. Pediatrics 2008;121: 463–9.
39. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Update on timing of hepatitis B vaccination for premature infants and for children with lapsed immunization. Pediatrics. 1994;94:403– 404
40. Lau YL, Tam AY, Ng KW, et al. Response of preterm infants to hepatitis B vaccine. J Pediatr. 992;121:962–965.
41. Liou Y, Barbour SD, Bell LM, Plotkin SA. Children hospitalized with influenza B infection. Pediatr Infect Dis J. 1987;6:541–543
42. Patel DM, Butler J, Feldman S, Graves GR, Rhodes PG. Immunogenicity of hepatitis B vaccine in healthy very low birth weight infants. J Pediatr.1997;131:641– 643
43. Kim SC, Chung EK, Hodinka RL, et al. Immunogenicity of hepatitis B vaccine in preterm infants. Pediatrics. 1997;99:534 –536
44. Losonsky GA, Wasserman SS, Stephens I, et al. Hepatitis B vaccination of premature infants: a reassessment of current recommendations for delayed immunization. Pediatrics. 1999;103(2). Available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/2/e14
45. Blondheim O, Bader D, Abend M, et al. Immunogenicity of hepatitis B vaccine in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998;79:F206 –F208
46. Belloni C, Chirico G, Pistorio A, Orsolini P, Tinelli C, Rondini G. Immunogenicity of hepatitis B vaccine in term and preterm infants. Acta Paediatr. 1998;87:336 –338
47. Golebiowska M, Kardas-Sobantka D, Chlebna-Sokol D, Sabanty W. Hepatitis B vaccination in preterm infants. Eur J Pediatr. 1999;158:293–297
48. Kesler K, Nasenbeny J, Wainwright R, McMahon B, Bulkow L. Immune responses of prematurely born infants to hepatitis B vaccination: results through three years of age. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:116 –119
49. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-3):1–31
50. Stajich GV, Lopez GP, Harry SW, Sexson WR. Iatrogenic exposure to mercury after hepatitis B vaccination in preterm infants. J Pediatr. 2000;136:679 – 681
51. Black S, Shinefield H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:187–195
52. Shinefield H, Black S, Ray P, Fireman B, Schwalbe J, Lewis E. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm infants. Pediatr Infect Dis J.
2002;21:182–186
53. Esposito S, Pugni L, Bosis S, Proto A, Cesati L, Bianchi C, et al. Immunogenicity, safety and tolerability of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine administered at 3, 5 and 11 months post-natally to pre- and full-term infants. Vaccine 2005;23:1703–8.
54. Ruggeberg JU, Collins C, Clarke P, Johnson N, Sinha R, Everest N, et al. Immunogenicity and induction of immunologic memory of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in preterm UK infants. Vaccine 2007;25:264–71.
55. Van der Wielen M, Van Damme P. Pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine in special populations: a review of data from the rotavirus efficacy and safety trial. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:495–501.
56. Esposito S, Corbellini B, Bosis S, Pugni L, Tremolati E, Tagliabue C, et al. Immunogenicity, safety and tolerability of meningococcal C CRM197 conjugate vaccine administered 3, 5 and 11 months post-natally to pre- and full-term infants. Vaccine 2007;25: 4889–94.

Doporučená literatura:
Immunogenicity, Safety and Tolerability of Vaccinations in Premature Infants

Přílohy:
Očkování předčasně narozených dětí, HVD2012.ppt
Očkování předčasně narozených dětí.docx
Očkování předčasně narozených dětí.ppt

Nahoru

Vytisknout