Pasivní imunizace
je získána podáním preformovaných protilátek k získání přechodné ochrany proti infekčnímu agens. K používaným preparátům patří intramuskulární (IM) imunoglobulin (IG); specifické či hyperimunní IG pro IM apliakci; nitrožilní IG (IVIG); specifické či hyperimunní IG pro IV aplikaci; protilátky živočišného původu; monoklonální protilátky; subkutánní (SC) humánní IG, který je schválen pro léčbu primárních imunodeficitů. Pasivní imunitu je též možné získat přirozeně trnaplacentálním přenosem mateřských protilátek (IgG) během gestace. Mateřské transplacentální protilátky mohou poskytovat ochranu v prvních měsících života kojence, případně déle během kojení. Ochrana proti některým onemocněním může přetrvávat až rok.
Hlavními indikacemi pro pasivní imunizaci jsou substituční léčba u dětí s deficitem humorální imunity, post- a pre-expoziční profylaxe některých infekcí v době, kdy je na rozvoj aktivní imunity po vakcíně málo času a jako součást specifické léčby některých infekcí (Tabulka 3).
Tabulka 2 - Imunoglobuliny a živočišná antiséra
| PRODUKT | HLAVNÍ INDIKACE |
|---|---|
| IG pro IM aplikaci | Substituce při primárních imunodeficitech |
| Profylaxe hepatitidy A | |
| Profylaxe spalniček | |
| IVIG | Substituce při primárních imunodeficitech |
| Kawasaki nemoc | |
| Imunitně mediovaná trombocytopenie (ITP) | |
| Dětská HIV infekce | |
| Hypogamaglobulinemie u chronické B-l\mfocytární leukemie leukemia | |
| Po transplantaci hematopoetických buněk (kostní dřeně) u dospělých k prevenci GVHD (nemoci štěpu proti hostiteli) | |
| Další indikace při různých chronických onemocněních | |
| Hepatitis B imunní globulin (HBIG) pro IM aplikaci | Postexpoziční profylaxe |
| Prevence perinatálního přenosu u novorozenců HBsAg+ matek | |
| Rabies imunní globulin (IM) | Postexpoziční profylaxe |
| Tetanický imunní globulin (IM) | Profylaxe tetanu při poranění |
| Léčba tetanu | |
| Varicella-zoster imunne globulin (VZIG) (IM) nebo IVIG | Postexpoziční profylaxe vnímavých (neimunních) osob s vysokým rizikem komplikací varicely |
| Cytomegalovirový IVIG | Profylaxe u séronegativních příjemců transplantátu |
| Palivizumab (monoklonální protilátky) (IM) | Profylaxe RSV infekce u rizikových kojenců |
| Vaccinia imunne globulin (IV) | Prevence nebo modifikace závažných nežádoucích účinků po vakcinaci proti variole způsobených replikací vaccinia viru |
| Botulinový humánní IVIG | Léčba kojeneckého botulismu |
| Difterický antitoxin, equinní | Léčba difterie |
| Trivalentní botulinový (A,B,E) a bivalentní (A,B) botulinový antitoxin, equinní | Léčba botulismus z potravy nebo z rány |
Intramuskulární imunoglobulin
IG je sterilní protilátky-obsahující roztok, obyčejně vytvořený chladovou etanolovou frakcionací lidské plazmy. Koncentrace protilátek je závislá na expozici infekčním onemocněním a očkování dárců. IG obsahují 15-18% proteinu, převážně IgG a aplikuje se intramuskulárně. IV aplikace lidského intramuskulárního IG je kontraindikována. IG není zdrojem infekčních nemocí, včetně virových hepatitid a HIV. Hlavní indikací pro IG je substituční terapie u dětí s deficity protilátek a pro pasivní imunizaci proti spalničkám a hepatitidě A.
Dávka pro substituční terapie je obyčejně 100 mg/kg nebo 66 ml/kg 1x měsíčně. Běžný interval mezi dávkami je 2-4 týdny v závislosti na minimálních hodnotách IgG koncentrace. V praxi byl IMIG pro tuto indikaci nahrazen IVIGem. IG je možno použít k postexpoziční prevenci nebo modifikaci spalniček při podání do 6 dní od expozice (dávka je obvykle 0,25 ml/kg pro imunokompetentní děti, 0.5 ml/kg pro imunokomprimované děti; maximální dávka 15 ml) a k postexpoziční prevenci nebo modifikaci HepA při podání do 14 dní po expozici (dávka většinou 0,02 ml/kg). IG lze též použít k profylaxi HepA pro osoby cestující do HepA-endemických oblastí (0,06 ml/kg) a pro děti příliš mladé na HepA vakcinaci (40 let věku a vnímavé děti a dospělé s imunodeficity nebo chronickým jaterním onemocněním je IG preferován před HepA vakcinací. U lidí ve věku 12 měsíců až 40 let je HepA vakcinace preferována před IG pro postexpoziční profylaxi a protekci lidí cestujících do oblastí s endemickým výskytem HepA.
Nejčastější nežádoucí reakcí po IG je bolest a diskomfort v místě vpichu a méně často "flushing", bolest hlavy, třesavka a nausea. Vážnější nežádoucí účinky jsou vzácné a patří k nim bolest na hrudníku, dyspnoe, anafylaxe a systémový kolaps. Pacienti se selektivním deficitem IgA mohou vytvářet protilátky proti stopovým množstvím IgA v IG preparátech a může u nich dojít k reakci po opakovaných dávkách. K těmto reakcím může patřit horečka, třesavka a "shocklike" syndrom. Protože jsou tyto reakce vzácné, vyšetřování na selektivní deficit IgA se nedoporučuje.
Intravenózní imunoglobulin
IVIG se získává alkoholovou frakcionizací plazmy od dospělých dárců a modifikací k IV použití. IVIG obsahuje převážně IgG a testuje se, aby bylo zajištěno určité minimální množství protilátek proti diftérii, HepB, spalničkám a poliu. Dostupné jsou tekuté a práškové formy. Hlavními doporučenými indikacemi jsou substituční terapie při imunodeficitech; léčba Kawasakiho nemoci k prevenci abnormalit koronárních arterií a zkrácení klinického průběhu; prevence závažných bakteriálních infekcí (SBI = serious bacterial infections) u dětí s HIV; prevence SBI u osob s hypogamaglobulinémií u chornické B-lymfocytární leukémie; imunně-mediovaná trombocytopénie (ITP); profylaxe infekce po transplantaci kostní dřeně. IVIG může pomoci i u těžkého syndromu toxického šoku, Guillain-Barré syndromu a anémii způsobené parvovirem B19. Na základě klinických zkušeností se IVIG používá u mnoha dalších stavů. Lze jej použít k postexpoziční profylaxi varicely při nedostupnosti VZIG.
K nežádoucím reakci dochází po IVIG v 1-15%. Některé z nich jsou závislé na rychlosti infúze a mohou být zmírněny snížením rychlosti infuze. K těmto reakcím patří horečka, bolest hlavy, myalgie, třesavka, nausea a zvracení. Vzácně může dojít k vážnějším reakcím, včetně anafylaktoidních příhod, tromboembolických poruch, aseptické meningitidy a renální insuficience.
Specifické imunoglobuliny
Hyperimunní globulinové preparáty (Tabulka 2) jsou vyrobeny z plazmy od dárců s vysokými titry protilátek proti specifickému agens a jsou určeny k ochraně proti tomuto agens.
Hyperimunní živočišná antiséra
Živočišná antiséra se vyrábí z koňské plazmy. IG frakce se koncentruje s využitím ammonium sulfátu a některé produkty jsou dále ošetřené enzymy s cílem snížit reakce na cizí proteiny. V roce 2011 byla v USA pro humánní použití dostupná 2 equinní antiséra: difterický antitoxin k léčbě diftérie a botulinový antitoxin k léčbě botulismu dospělých. Pro léčbu kojeneckého botulismu je registrován humánní antitoxin IVIG (Baby-BIG). Živočišná antiséra je nutné používat s velkou opatrností z důvodu možnosti těžkých alergických reakcí. Před aplikací by se měla testovat senzitivita a v případě potřeby provést desenzitizace. Možné nežádoucí reakce včetně horečky, sérové nemoci a anafylaxe vyžadují léčbu.
Monoklonální protilátky
Monoklonální protilátky jsou protilátkové preparáty proti jedinému antigenu. Masově se vyrábí z hybridomu vytvořeného fúzí protilátky-produkujících B-buněk s rychle rostoucími nesmrtelnými buňkami jakými jsou buňky karcinomu. Nejdůležitější monoklonální protilátkou používanou v prevenci infečních nemocí je palivizumab, který předchází těžkému onemocnění způsobenému virem RSV u dětí ≤24 měsíců věku s chronickou plicní nemocí (chronic lung disease = CLD, též bronchopulmonální dysplazie = BPD) u předčasně narozených dětí nebo u dětí s vrozenými srdečními vadami nebo při neuromuskulárních onemocněních. Americká akademie pediatrie má specifické doporučení pro indikaci palivizumabu.
Monoklonální protilátky se využívají též v prevenci rejekce transplantátu a v léčbě některých typů nádorů a autoimunitních nemocí. Monoklonální protilátky proti interleukinu 2 (IL-2) a tumor necrosis factor-α (TNF-α) se používají jako součást terapeutického přístupu k pacientům s různými maligními a autoimunitními nemocemi.
Závažnými nežádoucími účinky palivizumabu jsou primárně vzácné případy anafylaxe a alergické reakce. Nežádoucími reakcemi na monoklonální protilátky určené k modifikaci imunitní odpovědi, jakými jsou protilátky proti IL-2 nebo TNF, mohou být závěžnější a patří k nim syndrom uvolnění cytokinů (cytokine release syndrome), horečka, třesavka, tremor, bolest na hrudníku, imunosuprese a infekce různými organismy včetně mykobakterií.